Sağlık Uygulama Tebliğinde köklü bir takım değişiklikler yapılmış ve aynı değişiklik ekleri ile tıbbi malzeme bedelleri % 80 oranında düşürülmüştür.
01.10.2014 tarihli 29136 sayılı Resmi Gazetede yayımlanan Sağlık Uygulama Tebliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Tebliği’nin 7. 8. ve 9. Maddeleri ile Sağlık Uygulama Tebliğinde köklü bir takım değişiklikler yapılmış ve aynı değişiklik ekleri ile tıbbi malzeme bedelleri % 80 oranında düşürülmüştür. İlgili metinler aşağıdaki şekildedir;
MADDE 7 ‒ Aynı Tebliğin 3.1.2 numaralı maddesinin on yedinci fıkrasının (a), (b), (c) bentleri aşağıdaki şekilde değiştirilmiş ve (e) bendinde yer alan “edilen malzemenin” ibaresi “edilen tıbbi malzemenin” ibaresi olarak değiştirilmiştir.
“a) SUT ve eki listelerinde yer alan tıbbi malzemeleri temin etmeleri halinde fatura bedelleri SUT ve eki listelerde belirtilen fiyatları aşmamak üzere Kurumca karşılanır.
b) SUT ve eki listelerinde yer almayan tıbbi malzemelerden, benzer nitelik veya aynı işlevsel özellikte olanların SUT ve eki listelerde yer alması durumunda bu tıbbi malzemeler için listelerdeki fiyatlar tavan fiyatı olarak uygulanır.
c) SUT ve eki listelerde yer alan tıbbi malzemeler ile benzer nitelik veya aynı işlevsel özellikte olmayan tıbbi malzeme bedellerinin ödemeleri ise, söz konusu tıbbi malzemenin Kurumca uygun görülerek bu listelere eklenmesi halinde mümkün olacaktır.”
MADDE 8 ‒ Aynı Tebliğin 3.1.3 numaralı maddesinde aşağıdaki düzenlemeler yapılmıştır.
a) Maddenin birinci fıkrasının birinci cümlesinde yer alan “temin edilen ilgili branşlara” ibaresinden sonra gelmek üzere “/ürün gruplarına” ibaresi eklenmiştir.
b) Maddenin ikinci fıkrasının birinci cümlesi “Aşağıda tanımlı SUT eki listelerde yer almayan tıbbi malzeme bedelleri Kurumca karşılanmaz.” şeklinde değiştirilmiş ve aşağıdaki bent eklenmiştir.
“s) Birden Fazla Branşta Kullanılan Tıbbi Malzemeler (EK-3/A),”
c) Maddenin dördüncü fıkrasının birinci cümlesi aşağıdaki şekilde değiştirilmiştir.
“İlgili branş/ürün grubu listesinde yer almayan, ancak SUT eki diğer branş/ürün grubu listelerinde bulunan ve ilgili branş tarafından da kullanılabilir nitelikte olan malzemelerin, SUT eki diğer branş/ürün grubu listesindeki SUT kodu ve geri ödeme kurallarına uygun olarak, ilgili branş tarafından faturalandırılması halinde bedelleri Kurumca karşılanır.”
ç) Maddenin yedinci fıkrası aşağıdaki şekilde değiştirilmiştir.
“(7) SUT ve eki listelerde yer alan veya yer almayan malzemeler, serbest kodsuz olarak MEDULA hastane uygulamasına girilemez, girilmesi durumunda hiçbir koşulda bedelleri Kurumca karşılanmaz. Ancak ısmarlama tıbbi cihaz kapsamında bulunan tümör rezeksiyon protezi şeklindeki nihai ürünlerin bedellerinin karşılanmasında bu şart ve MEDULA-Hastane sistemi üzerinden faturalandırma şartı aranmayacak olup manuel faturalandırılması halinde bedelleri Kurumca karşılanır.”
MADDE 9 – Aynı Tebliğin 3.2.1 numaralı maddesinde aşağıdaki düzenlemeler yapılmıştır.
a) 3.2.1.A numaralı alt maddesinin birinci fıkrasında yer alan “SUT ve eki” ibaresi “SUT eki” olarak ve ikinci fıkrası aşağıdaki şekilde değiştirilmiştir.
“(2) SUT eki listelerde yer almayan tıbbi malzemelerin fatura edilmesi halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz.”
b) 3.2.1.B numaralı alt maddesinin birinci fıkrasında yer alan “SUT ve eki” ibaresi “SUT eki” olarak ve ikinci fıkrası aşağıdaki şekilde değiştirilmiştir.
“(2) SUT eki listelerde yer almayan tıbbi malzemelerin fatura edilmesi halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz.”
c) 3.2.1.C numaralı alt maddesinin birinci fıkrasında yer alan “SUT ve eki” ibaresi “SUT eki” olarak ve ikinci fıkrası aşağıdaki şekilde değiştirilmiştir.
“(2) SUT eki listelerde yer almayan tıbbi malzemelerin fatura edilmesi halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz.”
Geri ödeme fiyat listeleri
SUT, Sosyal Güvenlik Kurumu’na bağlı veya anlaşması olan hastanelere, ilgili işlem ve tıbbi malzeme için ne kadar ve hangi koşullarda kurumca ödeme yapılacağını belirlemektedir. Belirlenen tıbbi malzeme fiyatları özel/kamu hastaneleri için (hastadan fark alınamadığı için) muhammen bedel oluşturmaktadır. Yeni getirilen uygulamalar ve geri ödeme fiyat listeleri bilimsellikten ve eşitlik ilkesinden uzak bir şekilde belirlenmiş, pek çok sağlık kuruluşu ve tedarikçiyi olumsuz etkilemiştir. Nitekim SUT’ un bahse konu maddelerinin Kuruma tanıdığı yetkilere dayanarak, aşağıda açıklandığı şekilde ve hiçbir bilimsel, objektif ve somut gerekçeye dayanmaksızın tıbbi malzemeler için fiyat belirlenmeye çalışılmıştır. Yapılan bu son düzenleme ile tıbbi malzeme bedeli olarak kurumda ödenen fiyatlar için adeta bir tavan fiyat belirlenmiş ve tıbbi malzeme fiyatları mesnetsiz olarak % 80’e varan oranlarda düşürülmüştür. Bu durum sigortalıların kaliteli sağlık hizmetine ulaşmasını açık şekilde engellemiştir. İdarenin bu işlemi ile Anayasanın “Devletin temel amaç ve görevleri” başlıklı 5. maddesinde anlam bulan ve devletin “insanın maddi ve manevi varlığının gelişmesi için gerekli şartları hazırlamaya çalışmak” başlıklı görevini yerine getirmemekte, kişinin sağlık hizmetine ulaşımını engellemektedir. İdareler her işlemlerinde objektif, açık, bilimsel, açıklanabilir ve idarenin eşit işlem borcuna uygun kararlar almalıdır. Bütün bunların yanında firmalar arası rekabet hukukunun da gözetilmesi gerekmektedir. SUT’ ta gruplandırma yaparak eşlenen ürünlerin KİK fiyatlarından alış fiyatı belirlemek amacıyla toplanmış yaklaşık 4.000 tıbbi malzeme kodu bulunmaktadır. Bu sebeple; Türkiye İlaç Ve Tıbbi Cihaz Bilgi Bankası (TİTUBB)’na kayıtlı 3 milyona yakın barkodun bu 4.000 adede eşleştirmesinin yapılması gerekmektedir. Ancak bu gruplandırmanın yetersiz, bilimsellikten ve güncellikten uzak olduğu için 3 milyon ürünün büyük kısmı eşlenememiştir. Sonuçta buna ek olarak eşlenenlerden de yanlış ve/veya zorunlu eşleştirmeler nedeniyle doğru fiyatların çıkması mümkün olamamaktadır. Ayrıca Kamu İhale Kurumu fiyat ekranından fiyat araştırmaları son bir yılı kapsamakta; daha önce girilen ihale teslimatları da düşünüldüğünde bu süre dolaylı olarak 2 yıla çıkabilmektedir. Bütün bunların yanında tıbbi malzemeler -ilaçtan farklı olarak- hastanın aciliyeti, genel sağlık durumu ve hastanenin mevcut kabiliyeti düşünülerek benzer tedavi/teşhis amacı taşısa da teknolojik olarak büyük farklılıklar içermektedir. Düşük maliyetli ve daha az fonksiyonel X cihazı ile yüksek teknolojili ve hastalığa doğrudan etkili Y cihazı aynı kefeye konularak aynı kod üzerinden geri ödemesi sağlanmaktadır. Ortada firmalar ve markalar arasında ciddi bir haksız rekabet sorunu bulunmaktadır.
“Farklı uygulamalar olabilir”
Değişikliklerle birlikte SUT’ta geçen eşdeğer ürün uygulaması hangi kriterlere göre yapılacak, neye göre eş değer ve aynı işlevi gören ürün karşılaştırılacak, tasnif edilecektir. İdarenin hangi bilimsel, objektif ve ölçülebilir veriye göre eşdeğer ürün tespiti yapacağı açık değildir. Bu tespiti kimin yapacağı belli değildir. Bu işlemin merkezi bir idare tarafından yapılması halinde hangi objektif, bilimsel ve ölçülebilir kritere göre yapılacağı belli değildir. Ürünlerin hangi ürün ile eşdeğer olacağının taşra birimleri tarafından yapılması halinde, buna ilişkin objektif, ölçülebilir ve bilimsel veriler olmadığı için ülke çapında farklı uygulamalar olabilecektir. Bu da idarenin eşit işlem borcunu ve yine idarenin işlemlerinde güvenliğini tehlikeye sokmaktadır.
Tasnif ve eşleştirme
Kanımızca SUT’da yer aldığı şekilde ürünlerin tasnif ve eşleştirilmesi Sağlık Bakanlığı’nın görevidir. Bu uygulama ile iki benzer kategorideki ürün eşleştirilirse; Sosyal Güvenlik Kurumu’nun hangi kriterleri ele alacağı tüm sektörün merak konusudur. Kurum hangi teknik donanım ile ürünlerin bir diğer tıbbi malzeme ile eşdeğer olduğuna karar verecektir, belli değildir. Bu konuda tek otorite T.C. Sağlık Bakanlığı iken, kurum tıbbi malzemelerin tıbben gerekliğine karar vermiş, akabinde kendince tasnif etmiş ve yine kendine göre bir fiyatlandırma politikası gütmüştür. Kanımızca yeni değişikliklerle getirilen SUT listesinde bulunmayan cihazın ödemesinin yapılmayacağı, hastaların sağlık güvencesini hiçe saymaktır. Kısaca bundan böyle SUT eki listelerde yer almayan tıbbi malzemelerin kurumca karşılanmayacağı işaret edilmiştir. Hali hazırda idarelere teslim edilen ürünlerin akıbeti belli değildir. bir önceki sut fiyatlarına göre alımı yapılan tıbbi cihazların ödenmesi hususu ciddi hukuki ihtilaflara yol açacaktır. SUT yayınlanır yayınlanmaz ertesi gün devreye girmektedir. Hastaneler için daha önce yapılan ihaleler veya satın almalar; tedarikçiler için çok öncesi yapılan anlaşmalar sonucu hammadde, bitmiş ürün alımları ve depolarda bulunan ürünler bir anda tüzel kişilikleri zarara sokmaktadır.
Rekabet hukuku ihlal edildi
SGK yayınladığı tebliğ ile rekabet hukukunu bizzat ihlal etmiş, uluslararası ticareti engellemiştir. Dünya Ticaret Örgütü öncülüğü ve koordinasyonunda uluslararası ticarette teknik engellerin önlenmesi amacıyla hazırlanan uluslararası anlaşmalara ülkemiz de imza koyan bir devlet olarak taraftır. Bilindiği üzere bu anlaşmaların temel amacı; “uluslararası ticaretin önüne teknik engeller yaratılmaması, alınacak önlemlerin, aynı koşulların geçerli olduğu ülkeler arasında, keyfi ya da mazur görülemeyen bir ayrım ya da uluslararası ticaretin üzerinde gizli bir kısıtlama oluşturacak şekilde uygulanmamasıdır”. Ancak İdarenin bu düşük fiyat, belirsiz/yetersiz tanımlı kodlamalar ve öngörülemez politikası nedeniyle şu an bile Türk, Avrupa ve ABD menşeili firmaların ülkemizden çekileceği konuşulmakta halk tabiri ile “Çin Mallarının” önü açılmaktadır.
Tıbbi cihaz seçme hakkı
Özetlersek; idare tarafından yapılan bu değişikliklerle vatandaşın kaliteli sağlık hizmetine ve kaliteli tıbbi malzemeye ulaşımı engellenmektedir. Vatandaşın hekim ve tedavi seçme hakkı var iken tıbbi cihaz seçme hakkı elinden alınmıştır. Devlet vatandaşa en uygun ve iyi hizmeti vermekle en azından buna ulaşmadaki engelleri kaldırmakla mükelleftir. Ancak idare uzman hekim inisiyatifindeki ve ilgili sağlık kuruluşu sorumluluğundaki bir durumu SUT listesinde bulunmadığı için “ödemem” diyerek vatandaşın kaliteli sağlık hizmeti almasının önüne set çekmektedir. İdarenin kendi kaynakları ölçüsünde sigortalılar için en uygun hizmeti vermesi anayasal bir görev iken, hastanın kendi kaynakları ile tıbbi malzemeye ulaşımı da engellenmiştir.
Av. Muhittin Ertuğrul ERTÜRK
SEİS Hukuk Danışmanı
SADER Hukuk Danışmanı
ertugrul@ertugrulerturk.av.tr
