Sağlıkta dönüşüm sürecinin iyi işleyebilmesi ve sağlık finansmanının sağlıklı şekilde sağlanabilmesi için yeni bir sistemin gereği açıktır.
1- Sağlıkta dönüşüm programı, tam gün yasası hariç olmak üzere, hızla uygulanmaya devam etmektedir. Sağlıkta dönüşüm programında tam gün yasasının yürürlüğünde yaşanan zorunlu aksaklık nedeniyle bir takım başkaca önlemler ile hekimlerin özel muayenehane ile olan ilişkilerinin kesilmesi amaçlanmaktadır. Konuya ilişkin görüş beyan eden birçok hukukçunun çok iyi bildiği üzere, Anayasa Mahkemesi tarafından iptal edilen veya yürürlüğü durdurulan bir kanun maddesinin iptali ile bu yasa maddesinin açıkça ortadan kaldırdığı yasa hükümleri tekrar canlanmaz. Tam gün yasasının iptali sonrasında Bakanlık tarafından yapılan açıklama hakkında Danıştay tarafından verilen tartışmalı yürütmenin durdurulması kararının, itiraz üzerine ortadan kaldırılması ve başkaca bir takım önlemler ile muayenehane açılmasının önüne geçilmesi ve hekimleri hastane ile muayenehane açmak arasında tercih yapmaya zorlaması karşısında konuyu daha fazla tartışmanın anlamlı olmadığını düşünüyorum. Bu konuda kararlılığını her fırsatta dile getiren bakanlık öncelikle mesai saatleri konusunda hekimleri denetim altına almaya çalışmış ve ikincil olarak yeni muayenehane standartları getirerek muayenehane açılmasını ve işletilmesini neredeyse imkânsız hale getirmiştir. En son olarak kamuda çalışan hekimlerin mesai saatleri dışında olmak, Sosyal Güvenlik Kurumu ve kamu kurumları ile anlaşması olmayan kurumlarda (idari bir görev almamak kaydı ile) olmak kaydı ile çalışmasına müsaade etmek suretiyle tam gün yasasını farklı şekilde uygulamaya çalışmıştır. Sonuç olarak amaç Devlet ve Eğitim ve Araştırma Hastanelerinde % 92 oranı ile neredeyse tamamen, üniversite hastanelerinde ise büyük ölçüde gerçekleşmiştir. Kaldı ki tam gün yasası konusundaki bakanlık ısrarı da geçmiş değildir. Anayasa Mahkemesinin karar ve gerekçesi doğrultusunda yeni bir tasarı şu an meclis gündemindedir.
2- Bir diğer konu da Aile Hekimliği mekanizmasıdır. Özellikle ileride Türkiye sağlık sisteminin ve onun temeli olan sağlık sisteminin finansmanın çökmemesi için zaruret haline gelen aile hekimliği, yoğun muhalefete rağmen gerçekleşmek üzeredir. Nitekim aile hekimliği gibi bir tevzii mekanizması, bir tampon söz konusu olmaz ise sağlık sisteminin finansmanı neredeyse imkânsız bir hal alacaktır. Herkes çok iyi bilmektedir ki; Böylesine bonkör bir sağlık finansmanının bırakın ülkemizi, İskandinav ülkeleri tarafından bile finanse edilmesi imkânsızdır. Daha ziyade uzman hekimlerin hasta sayısında azalma endişesi ile aile hekimlerinin alacakları maaş noktasında devam eden tartışmalar hakkında Bakanlık gerekli kararlılığı göstermiş, sağlıkta dönüşümün en önemli ayağı kanımca başarı ile neredeyse gerçekleşmiştir.
3- Bir diğer önemli husus da sağlık harcamalarının finansmanı noktasındadır. Bu konuda yeni formüller üretmeye çalışan Sosyal Güvenlik Kurumu Başkalığı ve T.C.sağlık Bakanlığı son olarak geri ödeme sisteminde köklü değişiklikler yapmaya çalışmaktadır. “Diagnosis Related Group” (DRG) ( Teşhisle İlişkili Gruplar – TİG ) isimli, Avustralya modelli yeni bir geri ödeme modeli ile karmaşık sağlık hizmet sunumunun maliyetlerini anlamak, yorumlamak, doğru ve adaletli bir finansman yapmak noktasında ciddi tasarruf sağlanması amaçlanmaktadır. Teşhisle İlişkili Gruplar (TİG) ödeme modeli, Sağlık Bakanlığı hastanelerinde birkaç yıldır uygulanan “global bütçe” uygulaması ile de bütünlük arz etmektedir. Ancak unutmamak gerekir ki; sistem her ne olursa olsun bir kısım etkin ve kaliteli tedavi hizmetlerin ve tıbbi malzemelerin mevcut paket fiyatlar ve/ veya tıbbi malzeme bedelleri ile karşılanması imkânsızdır.
4- Sağlıkta Dönüşüm Programının temel ayağında, Sağlık Bakanlığı’nın yeniden yapılandırılarak, bakanlığın sağlık hizmeti üreten bir kurum olmaktan çıkartılarak, genel sağlık politikalarını belirleyen düzenleyici bir kuruluş olması amaçlanmaktadır. Bu konuda en kararlı adım ise kamu Hastane Birlikleri yasa tasarısıdır. Bu amacın gerçekleştirilebilmesi için de, bakanlık bünyesindeki sağlık kuruluşlarının “özerk”, “sağlık işletmesi” statüsüne geçirilmesi öngörülüyor. Kanımca özetle, programın Sağlık Bakanlığı’nın yeniden yapılandırılarak kamu sağlık kuruluşlarının önce “sağlık işletmesi” statüsüne geçirilip daha sonra da kısmen özelleştirilmesi amaçlanmaktadır. Yasa tasarısının asıl hedefi, bakanlığa bağlı ikinci ve üçüncü basamak sağlık kurumlarını “kamu tüzel kişiliğine sahip”, “özerk” “kamu hastane birlikleri” çatısı altında yeniden örgütlendirmektir. Birliklerin kuruluşu bakanlığın teklifi ve Bakanlar Kurulu’nun kararıyla sağlanacak ve hastane birliklerinin organları Yönetim Kurulu, Genel Sekreterlik ve Hastane Yöneticilikleri’nden oluşacaktır. Birliğin karar organı Yönetim Kurulu, yürütme organı da Genel Sekreterlik olacaktır. Ancak çok sıkıntılı şekilde yönetilen ve hatta yönetilemeyen Üniversite Hastaneleri için de bir önlem öngörülmemiş olması ve yasa kapsamında yer almamaları çok endişe verici olmuştur. Tasarının en temel amaçlarından birinin kamu hastanelerinin devlet bütçesinden finanse edilmesine son vermek ve hastaneleri kendi kendine yeter özerk idareler halinde getirmek olduğu anlaşılmaktadır. Sonuç olarak, bu sistemin de hastadan fark alınmasının önü açılmadan yürümesinin imkânı kanımca yoktur.
5- Bu gün bir hükümet politikası haline gelen hizmet alımları, sağlık alanında da etkisini göstermiştir. Döner sermaye kaynaklarından yapılan hizmet, yemek, temizlik ve güvenlik hizmet alımları yeni dönemde şekil değiştirmiş sağlık hizmetinin de ihale ile dışarıdan satın alınması yöntemine geçilmiştir. Ancak her alanda olduğu gibi çok benimsenen hizmet alımlarının geçici bir çözüm olduğu, uzun vadede istihdama katkısı olmayacağı gibi, toplumsal sıkıntıları da beraberinde getireceği açıktır. Öncelikle üst işveren sıfatına haiz idarenin işçinin kıdem tazminatından ve sair işçi hak ve alacaklarından sorumlu olmaması hukuken mümkün değildir ve günümüz hukuk sisteminde işçinin işverenden tahsil edemediği ve / veya edemeyeceği hak ve alacakları için üst işveren sıfatına haiz kamu’ya yöneleceği açıktır. Bir diğer problem ise; hizmet alımlarının yarattığı geçici istihdamın ileride yaratacağı işsiz ve hatta bir daha hiç iş bulamayacak vasıfsız eleman ordusudur. Şimdi güvenlik görevlisi veya temizlik işçisi olarak istihdam edilen bu kitlenin, belli bir yaşın üstüne geldiğinde işten çıkarılması ve bir daha iş yapamaz hale gelmesi halinde bir daha nasıl bir iş bulacakları ve nerede istihdam edilecekleri hiç düşünülmemiştir. Bugün temelleri 90’lı yıllarda atılan uzman erbaşlık müessesesi yeni yeni sıkıntılarını göstermeye başlamıştır.
6- Sağlıkta dönüşüm sürecinin iyi işleyebilmesi ve sağlık finansmanının sağlıklı şekilde sağlanabilmesi için yeni bir sistemin gereği açıktır. Ancak mevcut sistemin bir numaralı kamburu olan Yeşil Kart Uygulamasının bir düzene sokulmaması halinde sağlık finansmanının sağlanması imkânsızdır. Sosyal Güvenlik Kurumlarının aynı çatı altında birleşmesi, aslında çok daha büyük bir açığı olan ancak genel bütçeden aldığı pay nedeniyle göze batmayan Emekli Sandığı gibi dev bir açığın da ortaya çıkmasını sağlamıştır. Ancak bu geçici rahatlamanın tekrar kâbusa dönüşmesi Yeşil kart sistemi nedeniyle içten bile değildir.
7- Sağlık hizmetlerinin finansmanını zorlaştıran bir diğer husus ise üniversite hastanelerinin içinde bulunduğu ödeme sıkıntısıdır. Ödeme sıkıntısı ve beraberinde hizmet ve mal sağlayıcılara yapılan geç ödemeler nedeniyle mal ve hizmetleri pahalı satın almak zorunda kalan hastanelerin iyi birer mali disipline ihtiyacı olduğu ve bunu kendi başlarına başarmalarının ise imkânsız olduğu düşüncesindeyim. Buna en başta üniversite hastanelerinin özerk yapısı müsait değildir. Bugüne kadar kamu malının haczedilemezliğine sığınan bu özerk yapıların ciddi endişe ve rahatsızlık yarattığı açıktır. Hükümetin üzerinde durduğu mali kontrolü ve mali hedefleri sekteye uğratacak derecede ciddi borç yükü altında olan üniversite hastanelerinin yönetsel zafiyetine henüz bir çare bulunabilmiş değildir. Bu hali ile üniversite hastaneleri, hükümetin başarı ile yönetmeye çalıştığı sağlıkta dönüşümü sabote etmektedirler. Üniversite Hastanelerinin yönetsel açıdan merkezi idareye bağlanması, en azından satın alma, döner sermayenin idaresi ve geri ödeme kısımlarının profesyonel bir yaklaşım ile ve T.C. Sağlık Bakanlığı tarafından idare edilmesi şarttır. Önemli bir diğer husus ise Üniversite Hastanelerinin “Global Bütçe” uygulamasına geçmesidir. Bütçeleme yapılmadan ve sorumsuzca yapılan yatırımların üniversite hastanelerini getirdiği durum ortadadır. Bütün bu endişelerin yanı sıra, Sanayi ve Ticaret Bakanlığı tarafından meclis gündemine taşınan ve 2000/35/EC sayılı Avrupa Birliği Geç Ödemeler Direktifi ile aşağı yukarı benzerlik arz eden bir dizi yasal düzenleme ise sektör için umut vericidir.
Av. Muhittin Ertuğrul ERTÜRK
Avukat / SEİS Hukuk Danışmanı
ertugrul@ertugrulerturk.av.tr
