Yirminci yüzyılda sağlık hizmetlerinin gelişiminde 3 ana dönem dikkati çeker. Bunlar klinisyenlerin söz sahibi olduğu 1950’lere kadar olan klinisyen dönemi; halk sağlığı uygulamalarının ve bürokratların öne çıktığı bürokratik 1950 – 1980 dönemi ve sağlık ekonomisinin gelişip sistemlere ağırlığını koyduğu 1980 sonrası endüstri dönemi olarak bölümlendirilebilir.
Sağlık gibi insanın doğuştan getirdiği bir temel hakkı anlatan ve yeri asla başka bir kaynak ile doldurulamayan cevheri, insanın aklına parayı, Pazar koşullarını, arzı ve talebi getiren bir başka bilimin adıyla yan yana anmak insana ironik geliyor. Ancak burada verilen iktisadi mücadelenin hastalıktan ve sağlıktan kar etmek veya tasarruf etmek gibi niyetleri olmadığını, tasarruf edilen kaynakların daha fazla kişinin sağlığını kazandırmayı hedeflediği anlaşıldığında konunun önemi ortaya çıkıyor. Dünyanın en zengin ülkeleri bile sağlık harcamalarındaki astronomik artış karşısında iktisadi bir “orta yol” bulmak zorunluluğunu hissettiler. Sağlık ekonomisi bilimi böyle zorlayıcı etkenlerin bir sonucu olarak doğmuştur.
Sağlık hizmetlerindeki reel fiyat artışı ile genel anlamda yaşamın aynı düzeyde sürdürülebilmesi için gereken harcamalardaki artış arasındaki farka sağlık hizmetlerine özgü enflasyon hızı denmektedir. Bu enflasyon öyle bir hıza erişmiştir ki sağlıkçıların elindeki bilimsel ve teknik olanaklarla bu sorunu çözmenin mümkün olmadığı anlaşıldı. Bu durumda finansmanı ve harcamaları konu alan bilimden (ekonomiden) yardım almak gerekti. Böylece sağlık ekonomisi disiplini veya disiplinlerarası çalışma alanı doğmuş oldu.
Sağlık hizmetlerinde meydana gelen bu başdöndürücü harcama artışı neye bağlı olarak gelişti? Bu sorunun cevabı aşağıdakilerden “hepsi”dir, bu etkenlerin beraberce doğurdukları bir sonuçla karşı karşıyayız:
• Sağlık teknolojilerindeki büyük gelişmeler (tıp bilimindeki son 50 yıldaki gelişmelerin ondan önceki 10 bin yıldaki gelişmelerin tamamından daha büyük olduğu bildiriliyor)
• Teknolojideki büyük gelişmelerin getirdiği uzmanlıklar ve bilgi/beceri birikimi (eğitim çok pahalı bir birikimdir ve tıp hizmetlerinde uzun yıllar eğitimden geçmemiş kişiler belirli uygulamalardan başka bir şey yapamaz hale geldiler
• İletişim olanaklarındaki gelişmeler (dünyanın neresinde ne gibi bir yenilik varsa bunu bütün ülkeler kısa sürede duydu ve vatandaşları bu yenilikleri talep eder oldu)
• Ulaşım olanaklarının çok genişlemesi (dünyanın bütün ülkeleri birbirine bağlanmış oldu ve iletişimle öğrenilen hizmet uygulamalarını talep etmek üzere ulusal ve uluslararası yolculuklar büyük artış gösterdi)
• Bütün ülkelerde beklenen ömürler uzadı ve yaşlanmayla birlikte gelen kronik hastalıkların hem toplam sayısında hem de hastalık yükü içinde sayısı/payı arttı (kronik hastalıklar uzun süre öldürmeden kişileri hizmetlere bağımlı hale getirdi, bu hizmetler genellikle en pahalısından hizmet kalemlerinden oluştu)
Genel anlamda ekonomik görüş içinde yaşadığımız evren ile ilgili üç temel gözleme dayalı olarak gelişmiştir. Birincisi, insanların arzuları düşünüldüğünde bu arzuları yerine getirecek kaynaklar kısıtlıdır. Başka bir deyişle insanlar arzularının bir kısmını gerçekleştirmekten vazgeçmek durumundadır. Gerçi elde var olan kaynakların kullanımında bazı savurganlıklar ve verimsizlikler sözkonusudur ama bu savurganlıklar olmasaydı kaynaklar arzularımıza yine yetmeyecekti. İkincisi, kaynakları kullanırken insanlar alternatifler arasında tercih yapmak durumunda kalırlar. Bazı arzularımızı yerine getirmek üzere verdiğimiz kararlar, aynı zamanda başka arzularımızı da gerçekleştirmemek üzere verdiğimiz kararlar anlamına gelmektedir. Örneğin eldeki bin öğrencinin hepsini hekim yapmaya karar verdiğimizde bu bin kişiden hiç matematikçi, sanatçı, tarihçi, iletişimci vb. yetiştirmemeyi de karar bağlamış oluyoruz. Üçüncüsü, insanların değişik değişik arzuları olduğu gerçeğidir. Birisi için bütün hayat demek olan bir konu başka birisi için hiç değer ve önem taşımayabilir. Sözgelişi “her şeyin başı sağlık, sağlık hayatta en önemli şeydir” önermesi herkes için geçerli olsaydı içilen sigaraları, motosikletle yapılan hızları, oynanan rus ruletlerini vb. nasıl açıklayabilecektik? O halde bu 3 temel gözleme dayanarak büyük soruyu ortaya atabiliriz: İnsanların arzularını yerine getirmek üzere eldeki kıt kaynakları nasıl tahsis edebiliriz?
Sağlık Ekonomisi ve Önemi
Sağlık ekonomisi ekonomi biliminin bir alt disiplinidir ve sağlık hizmetlerindeki kıt kaynaklarla uğraşır. Bu kaynakların kısıtlı olması, temel çıkış noktasını oluşturur ve bu kaynaklardan en büyük sağlık çıktısını elde etmek üzere neler yapılacağı bu çalışma alanının temel sorusu olarak ortaya konulur. Sağlık ekonomisi yalnızca sağlıkla ilgilenen ekonomistlere has bir alan değildir. Özellikle sağlık yöneticileri ve hastane işletmecileri bu bilim dalı ile uğraşmak zorundadır. Sağlık hizmetlerine tahsis edilen bütün kaynaklar sağlık profesyonellerinin kaderini çizdiğine göre, az veya çok bütün sağlık profesyonelleri bu kaderin tezahür edişiyle ilgilenmek durumundadır.
Kitabi bir tanımı da buraya yerleştirmekte yarar vardır: “Sağlık ekonomisi sağlık hizmetlerinin maliyetleri ve sağlık sonuçlarını formel olarak karşılaştırmakla uğraşan ekonomi biliminin bir dalıdır.” Sağlık ekonomisi bu uğraşısında matematiksel modeller kullanır ve tıbbi kararların alınmasında yardımcı olacak senteze giderken biyoistatistik ve epidemiyolojinin verilerinden yararlanır.
Sağlık ekonomisi ilgi alanına giren olaylara makro ve mikro perspektiflerden baktığı için sadece sağlık sistemleriyle bir bütün olarak ilgilenen makro bakışlı sağlık yöneticileri değil, mikro ortamda hizmetleri operasyonel anlamda yöneten kişiler de bu alana ilgi göstermelidir. Kişiler hangi hastalıklar durumunda ne tedavi uygulandığı kadar insanların sağlık hizmet kuruluşlarına ne mesafede yaşadıkları ve hangi işlemler için ne kadar ödendiği konuları da önemlidir.
Sağlık ekonomistleri sağlık sisteminin çalışmasını ve bunun üzerinde birtakım kamu ve özel statülü etkenlerin etki mekanizmalarını incelerler. Sağlık hizmetinin değişik kalemlerinin ne derece vazgeçilmez olduğunu belirleyebilmek üzere klinik araştırmalar da sağlık ekonomistlerinin ilgisini çeker. Yapılan çalışmaların büyük oranını hizmetin değişik türleri ve başlıkları için yürütülen ekonomik değerlendirme çalışmaları kapsamaktadır. Bu çalışmalar klasik olarak maliyet düşürme (cost minimization), maliyet-fayda (cost-benefit), maliyet etkililik (cost-effectiveness) ve maliyet-yararlanım (cost-utility) olmak üzere 4 sınıfta toplanır.
Sağlık hizmetleri alanında çalışan kişiler sağlık hizmetleri veya bu hizmetlerde kullanılan mallar(malzeme, cihaz, ilaç vb.) ile uğraştıklarına göre sağlıkçıların da kendi anlayacakları şekilde sağlık ekonomisiyle ilgilenmesi bir “zaruret”tir. Sağlık ekonomisi diye ayrı bir çalışma alanının ortaya çıkmasının nedeni de dünyada genel olarak kişilerin kendi cebinden ve/veya devletin onlar adına sağlık için yaptığı harcamaların en yüksek miktarlı ilk üçte (beslenme ve barınma masraflarından hemen sonra) yeralmasıdır.
Sağlık hizmetleri alanı, diğer alanlardan daha fazla olarak devletin düzenleme müdahalelerine açık bir alan sayılmaktadır. Bunun nedeni kişilerin en öznel varlığı sayılan beden ve ruhlarına dair işlemler yapma yetkisini taşıyacak sorumlulukların üstlenilmesidir. Dünyada toplumun bütün kesimlerinin sağlık ve sağlık hizmeti beklentilerini sonuna kadar karşılamış bir ülke veya devlet hiç olmamıştır. İşte bu nedenle sağlık ekonomisi disiplini doğmuştur ve kıt kaynakların nereye ne kadar ayrılacağını bilimsel yöntemlerle çözmeye çalışmaktadır.
Bu kıt kaynakların sağlık hizmeti alanı içinde en yoğun olarak harcandığı kalemler sırasıyla sağlık insan gücüne ödenen ücretler, sağlık teknolojisine ödenenler ve ilaç harcamaları olmaktadır.
Serbest Pazar Koşulları ve Sağlık Hizmetleri
Sağlık hizmetlerinin sunulmasında tamamen serbest pazar rekabet koşullarının geçerli olamamasının bazı gerekçeleri vardır. Öncelikle şu bilinmelidir ki, hizmetin sunucusu ile alıcısının sözkonusu hizmet alış-verişi açısından bilgi asimetrisi içinde bulunması zaten hiçbir zaman tam serbest pazarın oluşamayacağı anlamına gelmektedir. Serbest pazar koşullarında dışsallık mutlaka önüne geçilmesi gereken bir durum olarak kabul görür, ama sağlıkta pozitif yönde dışsallık desteklenir. Dışsallık derken bir alıcı ile bir satıcının alışverişinden üçüncü bir tarafın hiç ödeme yapmadan yarar sağlaması (beleşçilik) ya da başkaları yüzünden zarar görmesi (alakasız mağduriyet) kastedilmektedir. Sağlıkta hizmet verirken hiç ödeme yapmayanların da sağlığının fayda görmesi her durumda desteklenen bir ortam olagelmiştir ve olmalıdır. Birçok zaman konulan hastalık tanılarında, hizmetlerin, ilaçların ve ameliyatların sonuçları konusunda kesin bir ifade kullanılmamaktadır. Bu belirsizlik noktaları da sağlık hizmetinin alış verişinde serbest pazar koşullarının tam sağlanamamasında bir etken olmaktadır. Tabii, bu kadar önemli ve bu kadar karmaşık konuların dengelenerek kural haline getirilmesi için devletin sürekli bir müdahalesi gerekmektedir.
Sağlık ekonomi biliminde “sağlık hizmetleri”nin bir ürünü olarak kabul edilir. Sağlık hizmetlerini üreten sistemin bileşenleri de bu ürünü üretebilmek için gereken kaynakların elde edilmesi, sağlık hizmet programlarının belirlenmesi (ne gibi hizmetler kim tarafından nerede verilecek), ekonomik destek, yönetim ve hizmetin sunulması aşamalarından oluşmaktadır.
Sağlık hizmetlerinde esas ödemeyi hizmete erişemeyenler yapar, çünkü onlar hizmete erişemeyince alternatif olarak hizmet onlara götürülmeyip başka bir yere götürülmüş anlamına gelmektedir. İşte maliyeti aslında bu erişemeyenler kitlesi öder. Ancak finansmanın akışındaki ödemeleri kastettiğimizde maliyetlerin kim tarafından karşılandığı açıkça izlenmelidir.
Sağlık hizmetlerinin finansmanında bütün dünyanın uğraştığı ana konular arasında toplumun cepten ödemelerini en aza indirmek (sıfıra indirmem mümkün müdür acaba?), sistematik ödeme yöntemlerini geçerli kılmak, risk havuzunda risk paylaşımını adil biçimde organize edebilmek, güçsüzlere güçlülerin desteğini aktarabilmek (zenginden yoksula, gençten yaşlıya, sağlamdan hastaya, çalışandan çalışmayana, bireylerden ailelere) ve hizmetlerin sunumunun ve harcamaların hesap verebilirliğini artırmak yeralmaktadır. Böylelikle en verimli noktanın yakalanacağı ümit edilmektedir.
Verimlilik konusuna gelince, sağlık hizmetlerinde verimliklik en az maliyetle en çok sağlık çıktısı elde etmek anlamına gelmektedir. Kişilerin arzuları bazen gerçek ihtiyaçlarla aynı olmayabilir. Bazen de ihtiyacı olduğu halde hizmeti almak istemeyebilir. Böylelikle arzular, ihtiyaçlar ve talepler olmak üzere hizmetin kullanımında 3 ana unsuru gözetmek durumunda kaldığımız anlaşılmaktadır.
Sağlık ekonomisi doğrudan ödenen maliyetler dışında o hizmeti almak uğruna hizmeti üretenlere veya bambaşka birilerine yaptığımız diğer ödemeleri de hesaba katar. Sözgelişi evinden çocuğunu muayeneye götürmek üzere hareket eden bir işçi için dolaylı maliyetler de sözkonusudur. İşçi, işvereninden izin alacak belki de bu nedenle günlük bir kesinti uygulanacak, otobüs, minibüs, taksi veya özel araç-parkyeri vb. masrafları olacak, bu arada beklerken çay kahve içecek, yemek yiyecek vb. Bütün bu maliyetler dolaylı maliyet olarak bu hizmetin hesabına katılmak durumundadır.
Ayrıca İngilizce’de “intangibles” olarak belirtilen (dilimizde standart bir karşılığı varsa da ben bilmiyorum) diğer bir maliyet türü vardır. Bu maliyetler çektiğimiz külfetin parasal karşılığını ifade edemediğimiz kısımları içeriyor. Çocuğu için endişeyle muayeneyi bekleyen, bu arada belki de ağlayan, ameliyattan hastası sağ çıkacak mı diye koridorlarda sıkıntıyla dolaşan insanların kederinin parasal karşılığı bilinmiyor. Hastaneye giderken çocuğunu komşuya bırakmak durumunda kalanların minnet duyguları da öyle… Bu örnekleri çoğaltabiliriz. Parasal olarak hiçbir şekilde ifade edemediğimiz ama yaşamak istemediğimiz durumların külfetine deniyor.
Fırsat maliyetleri konusuna dönecek olursak, sağlık için ayrılan kaynakları gerçekten en yüksek düzeyde sağlık çıktısı alacağımız noktalara mı tahsis etmiş olduk? Bu soru, tahsisat verimliliği denen konuyu dile getirmektedir. Ayrıca operasyonel verimlilik denen diğer bir verimlilik konusu vardır ve bu da kaynaklar doğru şekilde tahsis edilse bile amaçlanan sağlık çıktısını bize doğuracak şekilde mi harcanmış yoksa hizmet üretim operasyonu tahsisat doğru olsa bile hatalı mı yürütülmüştür?
Sağlık ekonomisi spesifik olarak aşağıdaki sorulara cevap aramakla var olmaktadır:
Sağlığı ne gibi etkenler belirlemektedir?
Sağlığın anlamı ve değeri kimlere ne ifade ediyor?
Sağlık hizmetlerinin arzı ve hizmetlere talep nasıl beliriyor?
Tanı ve tedavi işlemleri düzeyinde mikro-ekonomik faaliyetlerin değerlendirilmesinde ne sonuçlar çıkıyor?
Sağlıkla ilgili pazar dengeleri nasıl ve ne noktada oluşuyor?
Sağlık hizmetlerinin planlanması, bütçelenmesi ve izlenip değerlendirilmesinde ne gibi teknikler kullanılacaktır?
Sağlık hizmetlerinin finansmanında ve sunumunda kamu ve özel kuruluşların payları nedir, bunların hizmet verdikleri kitleler hangileridir ve bu kitlelerin ihtiyaçlarının ne ölçüde karşılanmaktadır?
Sonsöz
Sağlık profesyonelleri için sağlık ekonomisinin anlamı hizmette kullanılacak kaynakların toplumun ihtiyaçlarına göre belirlenmesi ve toplumsal vicdan ile toplanması; bu kaynakların da sağlık hizmeti çıktıları ve hizmetin akıbetiyle akılcı olarak bağlantılandırılmasıdır.
Bu yazı MÜSİAD Çerçeve dergisinde yayınlanmıştır.
Prof. Dr. Haydar Sur
İstanbul Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Dekanı
