Hipertansiyonun erken tespiti çok önemlidir. Tedavi edilmediğinde, yüksek tansiyonun dolaşım sistemine verdiği zarar, kalp krizi, felç ve diğer sağlık tehditlerine katkıda bulunan önemli bir faktör olarak ortaya çıkar. Özel Aile Hastanesi’nden Kardiyoloji Uzmanı  Prof. Dr. Kenan İltümür dirençli hiper tansiyon hakkında bilinmeyenleri aktardı.

Tansiyon, kalpten pompalanan kanın atardamarlara uyguladığı basınç olarak ifade edilir. Bu basınç damarlara ve vücuda zarar verecek seviyede artarsa hipertansiyon olarak adlandırılır Hipertansiyon genetik ve çevresel faktörlerden kaynaklanan ancak önlenebilen bir sağlık problemidir. Günümüzde genetik açıdan yapabileceğimiz bir tedavi olmasa da, çevresel faktörlerin iyi yönetimi ile tansiyonu kontrol altında tutabiliriz. (Egzersiz yapmak, düşük tuzlu bir diyet, sağlıklı bir kiloyu korumak ve alkol ve sigara içmekten kaçınmak, doktorun verdiği ilaçları düzenli kullanmak kan basıncınız üzerinde olumlu bir etkiye sahip olacaktır). Hipertansiyonun erken tespiti çok önemlidir. Tedavi edilmediğinde, yüksek tansiyonun dolaşım sistemine verdiği zarar, kalp krizi, felç ve diğer sağlık tehditlerine katkıda bulunan önemli bir faktör olarak ortaya çıkar.

Hipertansiyon tipik olarak bir belirtiye neden olmayabilir. Çoğunlukla semptom olmadığından hipertansif bireyler genellikle ihtiyaç duydukları tedaviyi almazlar. Bu nedenle hipertansiyon “sessiz katil” olarak anılır. Yeterince dikkate alınmadığı için dünya da yılda yaklaşık yarım milyon insan, hipertansiyon kendisi yada hipertansiyon bağlantılı hastalıklar nedeniyle kaybedilmektedir.

Yakın zamana kadar hipertansiyon ile ilgili yarılar kuralı vardı, yani bireylerin yarısı tansiyonunun yüksek olduğunu bilmemekte, bilenlerin ancak yarısı hipertansiyon için tedavi (ilaçlı ya da ilaçsız) almakta, tedavi alanların da ancak yarısında tansiyonu hedef değerlerde. Gelişmeler ve bilgiye erişimdeki kolaylıklar sayesinde bir miktar bu oranlarda iyileşme olsa da, yine arzu edilen seviyelerde değil. Halen birçok insan hipertansiyona bağlı hastalıklar nedeniyle hayatını erken kaybetmekte ya da sakat kalmaktadırlar.

Hipertansiyon hastaların birçoğunda müdahaleye rağmen (ilaçlı ya da yaşam biçimi değişikliği) hedef kan basıncına ulaşmada zorluk yaşanmaktadır. Bu durum çoğunlukla kontrolsüz hipertansiyon ya da dirençli hipertansiyon ile ilişkilidir. Birden fazla ilaç kullanıyorsa ve herhangi bir gelişme görülmediyse daha ciddi sıkıntılar ortaya çıkmaktadır. Tedavisi zor, dirençli hipertansiyonu olan kişilerde kalp krizi, inme, böbrek hastalığı ve kalp yetmezliği riski, yüksek tansiyonu kontrol altına alınan kişilere göre daha yüksektir. Çok sayıda kanıt, dirençli hipertansiyonun yaygın bir klinik zorluk olduğunu göstermektedir, ancak kesin insidansı hala bilinmemektedir.

Kontrolsüz hipertansiyon; Kontrolsüz hipertansiyon, hastaların ilaç almasına veya yaşam biçimi değişikliklerine (diyet değişiklikleri, eğzersiz,kilo verme, sigara bırakma, alkol tüketimini azaltmak gibi) rağmen kan basıncının hedef seviyelerin üzerinde kalması anlamına gelir.Kontrolsüz hipertansiyonu olan kişiler tipik olarak yaşam tarzı değişikliği ve/veya bir veya daha fazla ilaç (ancak üçten az) almakta ve hipertansiyon için en uygun şekilde tedavi edilmemektedir. Kontrolsüz hipertansiyonun nedeni genellikle yetersiz tedavi düzeyi, yanlış teşhisler ve/veya hastaların ilaçları doğru şekilde almamasından kaynaklanır.

Dirençli hipertansiyon; Yaşam biçimi değişikliği ile beraber tolare edebildiği dozda ve uygun şekilde (ilaç düzeyinin etki süresi göz önüne alınarak alacağı doz aralığı) üç veya daha fazla farklı antihipertansif ilaç grubu (bunlardan biri idrar söktürücü olmalıdır) alan hastalarda hem sistolik hem de diyastolik kan basıncının hedef değerin üzerinde seyretmesi olarak tanımlanır. Kan basıncı hedef değeri, bireyden bireye değişir (diyabet, kalp damar hastalığı varlığı, böbrek yetersizliği, sigara içimi, yaş, gibi ek faktörler).

Tedaviye dirençli hipertansiyonu teşhis etmek zordur. Çünkü dirençli hipertansiyon gerçek ya da yalancı olabilir. Yalancı dirençli hipertansiyon; yanlış tansiyon ölçümü, tedaviye uyumsuzluk (yaşam biçimi değişikliğine uymama, uygun ve düzenli tansiyon ilacını almama vb), beyaz önlük etkisi gibi durumlara bağlı olabilir.

Dirençli hipertansiyonu olduğu düşünülen kişiler genellikle daha fazla sempatik sinir sistemi aktivitesine maruz kalırlar. Yapılan araştırmalar sonucunda yalancı dirençli hipertansiyonun daha fazla olduğuna rastlanmıştır. Aslında bu durum bir şanstır ve bu bireyler saptanıp uygun şekilde tedavi edilirlerse tansiyonları hedef altına alınabilir. Sonuçta, birçok durum tedaviye dirençli hipertansiyona neden olabilir, ancak kan basıncını doğru ölçmek, doğru tanı koymanın anahtarıdır.

Dirençli hipertansiyonun nedenleri

Uygun olmayan yaşam tarzı ve diyet; Obezite, Fiziksel hareketsizlik, tuz oranı yüksek bir diyet, ağır alkol alımı, tütün kullanımı hem hipertansiyon hem de dirençli hipertansiyon gelişimine katkıda bulunurlar.

İlaçlar; Reçeteli ve reçetesiz ilaçlar da dahil olmak üzere çeşitli ilaçlar kan basıncının kontrol altına alınmasını zorlaştırabilir.

(NSAI) Nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar; Romatizmal hastalıklar ve ağrı kesici olarak toplumda yaygın kullanılmakta.

Nazal dekonjestanlar (Burun tıkanıklığında sıklıkla kullanılır)

Oral kontraseptifler (Doğum kontrol hapları)

Ginseng, meyan kökü veya diğer bitkisel ürünler.

İmmünosüpresif ve antineoplastik (kanser için) ajanlar

Eritropoetin

Antidepresanlar Monoamin Oksidaz (MAO) inhibitörleri

Glukokortikoidler, su ve tuz tutulumuna yol açarak kan basıncını yükseltirler. Bu etki, mineralokortikoid özelliği baskın olanlarda (kortizon, hidrokortizon) daha belirgindir.

Sekonder (İkincil) nedenler

Hipertansiyonun büyük kısmı (%95) esansiyel hipertansiyon olarak bilinmekte, ancak geri kalan % 5’lik kesimde bilinen bazı durumlar tansiyon nedeni olmaktadır.

Bu tür ikincil nedenlerin örnekleri şunları içerir:

Böbrek üstü bezinde aşırı hormon salınımı.

Böbreklerdeki arterlerin daralması.

Kronik böbrek hastalığı.

Uyku apnesi.

Daha az yaygın nedenler arasında adrenal bezde bir tümör olan feokromositoma; aort daralması ve bazı steroid hormonlarının aşırı üretimi olan Cushing sendromu ve diğer bazı hormonal bozukluklar.

Dirençli hipertansiyonu olan hastalarda;

1) Gerçek ve yalancı direncin olup olmadığının ortaya çıkartılması

2) Tedavi direncine katkıda bulunan kaynakların tanınması

3) Hedef organ hasarının belgelenmesi

4) Ek hastalıkların (diyabet, kronik böbrek hastalığı, aterosklerotik kalp hastalıkları, kalp yetersizliği v.b) varlığının değerlendirilmesi.

5) Tedavi uyumunun doğru değerlendirilmesi ve doğru kan basıncı ölçümü önemlidir.

Dirençli hipertansiyon nasıl teşhis edilir?

İlk olarak ayrıntılı bir öykü alınmalı. Daha sonra hekim dikkatli bir fiziki muayene yapmalı. Dikkatli ve özenle alınmış bir klinik hikaye, hipertansiyonun süresi, şiddeti, sekonder hipertansiyonu düşündüren bulgular, tedavi ve tedaviye devam açısından önemli ipuçları verebilir. Dirençli hipertansiyonun kesin teşhisi için güvenilir ve doğru tansiyon ölçümünün yapılması şarttır. Şekil 1 de doğru tansiyon ölçümünde dikkat edilmesi gereken hususlar özetlenmiştir. Tek bir ölçüm ile hipertansiyon tanısı konmaz. Uygun ortam ve koşullarda doğru bir ölçüm ile 1-4 hafta aralıklarla 2-3 ölçüm sonucuna göre karar verilir. 18 yaş üzerindeki erişkinlerde hekim tarafından tekrarlanan ölçümlerle ortalama 140/90 mmHg üzeri Hipertansiyon olarak kabul edilir. Ofis ölçümünde 180/110 mmHg üzeri tek ölçüm, Otomotik ofis tansiyon ölçüm cihazı ile diyabetli birinde bu değer 130/80 mmHg üstüdür. Doğrusu doktor tarafından hipertansiyon tanısı konulmasıdır. Yaşam boyu devam edecek ve belki de uzun süre ilaç alımını gerektirecek bir sorun olduğundan doğru tanı önemlidir. İçinde diüretik olan 3 ilaç ve optimal tedavi dozuna rağmen halen tansiyon kontrol altında değilse dirençli hipertansiyon söz konusudur.

Kan basıncı ölçümleri doğru ve tedaviye uyumdan eminsek ayrıca beyaz önlük etkisini de dışlanırsa, çok büyük bir ihtimalle dirençli hipertansiyon söz konusudur.

Doğru kan basıncı ölçümü (şekil 1)

1- Kişi en az 3-5 dakika istirahat ettikten sonra, sessiz bir odada yapılmalıdır.

2- Ölçüm öncesi (en az 30 dakika) hastanın kafein, nikotin, alkol vb. tüketmemiş, yemek yememiş olmalı

3- Hasta ayakları yere basar şekilde, bacaklarını çaprazlamadan, sırtı ve kolu destekleyen bir sandalyede oturuyor olmalıdır.

4- Manşon boyu, kol çevresinin en az %70-80’i kadar, manşon genişliği ise kol çevresinin en az %40’ı kadar olmalıdır. Manşon doğrudan çıplak önkol cildi üzerine ve kalp seviyesinde tatbik edilmeli, ön kol desteklenmelidir.

5- Birey ölçüm esnasında konuşmamalı.

6- Bir dakika arayla en az 3 ölçüm alınmalıdır. Son iki ölçümün ortalaması alınmalı. 7-Dirençli hipertansiyonu düşünülen hastalarda beyaz önlük hipertansiyonu dışlanması için 24 saatlik ambulatuvar tansiyon ölçüm yapılmalıdır.

Fizik muayene; Hekim’in yapacağı fizik muayene, gözdeki anormal değişiklikler (hipertansif retinopati) ve bazı ana arterlerde üfürüm ve vücut yapısındaki değişiklikler (cushing) hem hedef organ hasarı hemde sekonder olabilecek nedenler hakkında bilgi verebilir.

Laboratuvar testleri; Kan ve idrar ölçümleri ile sekonder nedenler ortaya çıkarılabilir

Görüntüleme çalışmaları. Röntgen, ultrason, MR ve BT taramaları sekonder nedenlerin teşhisinde kullanılır.

Uyku labaratuarı; Uyku-apne teşhisinde

Hangi testin öncelikli yapılacağını hekim karar verir. Hastaya en az zararlı olan ve maliyeti de düşünülerek sıralı test ve en uygun testin yapılması esastır

Kontrolsüz hipertansiyon nasıl tedavi edilir?

Temel kan basıncı seviyelerine bağlı olarak, tedavi kılavuzları hastanın tipik olarak yaşam tarzı değişiklikleriyle başlamasını önerir. Yaşam tarzı değişikliklerinden sonra kan basıncı kontrol altına alınamıyorsa ilaç tedavisi verilebilir. Dirençli hipertansiyonda ise neden ortaya konarak buna yönelik tedavi yapılır. Tedavi direncine katkıda bulunan yaşam tarzı faktörlerini tersine çevirmek, hipertansiyonun sekonder nedenlerini tedavi etmek ve çoklu ilaç rejimlerinin etkin kullanımını içermek için dirençli hipertansiyonun uygun tedavisi önerilmektedir.

Hipertansiyon ve dirençli hipertansif bireylerde yaşam biçimi değişikliğinin yeterince yapılamadığı bir çok çalışmada gösterilmiştir. Sedanter yaşam biçiminin artışı, yeterince aktiviteden uzak kalma, stres, hazır yiyeceklerin tüketimi bunların başlıca nedenidir. Çoklu ilaç kullanımı, kompleks doz şemaları, kullanılan çok sayıda ilacın yan etkileri ve maliyeti, yetersiz hekim-hasta iletişimi medikal tedavide uyumsuzluğu beraber getirmektedir. İlaç uyumunu arttırmada hekimin yapacağı bilgilendirme çok önemlidir. Hipertansiyonun olası komplikasyonları, hedef organ hasarı, yol açtığı kardiyovasküler morbidite ve mortalite riski ve tedaviyle yeterli kan basıncı kontrolü sağlanması halinde bu risklerin büyük ölçüde bertaraf edilebileceği hakkında hastanın anlaşılır ve yapıcı bir dille bilgilendirilmesi de tedaviye uyumu arttırabilir. Hipertansifli bireyler yeterli sıklıkta takibi, tedaviye uyumu arttıracaktır. İletişimin kolay olduğu çağımızda daha kolay takiplerin olacağı ortadadır.

Tedaviye direnç oluşturan nedenlerin belirlenmesi ve onların düzeltilmesi önemlidir. Çoğu olguda, direnç nedeni, tedavi uyumsuzluğu ve suboptimal tedavidir. Ayrıca, sekonder HT nedenleri de göz ardı edilmemelidir. Tedavi uyumunun arttırılması ve tedavinin optimizasyonu ile hedef kan basıncına ulaşılabilir ve artmış kardiyovasküler risk düşürülebilir.

Yaşam tarzı değişiklikleri kan basıncı yönetiminin iyileştirilmesine yardımcı olabilir. Bu önlemler şunları içerir:

Tuz ve alkolü sınırlamak. Günlük tuz alımı 6 gram’dan az olmalıdır.

Bol lifli az yağlı gıdalarla beslenme (sebze ve meyveden zengin, doymuş yağdan ve tuzdan fakir diyet- DASH diyeti), tansiyonu 10/5 mmHg düşürür.

Kilo verme; 10 kg’lık zayıflama kan basıncını ortalama 6/5 mmHg düşürür.

Ağrıyı gidermek için NSAID’lerin kullanımının sınırlandırılması (bunun yerine ağrıkesiciler kullanılabilir).

Haftada birkaç gün günde en az 30 dakika aerobik egzersiz

Sürekli pozitif hava yolu basıncı ile uyku apnesinin tedavisi.

Dirençli hipertansiyon vakalarının yaklaşık %40’ında ilaçlar doğru şekilde alınmadığı için işe yaramıyor. İlaçların işe yaraması için her gün doğru dozda ve günde doğru sayıda doğru ilaçların alınmaları gerekir. Bunu hekim ayarlamalı. Bir ilaç ciddi yan etkileri (öksürük, vücutta şişlik, hipotansiyon atakları, inpotans vb) varsa, farklı ilaçlara geçilebilir. İlaç fazlalığı veya günde farklı saatlerde alınması sıkıntı oluyorsa, günde sadece bir kez ve kombine (farklı ilaç gruplarının tek bir tablette olması) ilaçlara geçiş yapılabilir.

Hipertansif birey ilaçları doğru bir şekilde alıyor ve hala dirençli hipertansiyon varsa, farklı bir ilaç eklemeyi seçebilir. Hipertansiyo kliniklerine sevk edilen hastaların yaklaşık yarısında tedavinin suboptimal olduğu görülmüştür. Ya ilacın dozu yetersiz ya kombinasyon uygun değil ya da uzun etkili ilaç kullanılmamıştır. Bu nedenle, öncelikle tedavi optimize edilmelidir.

Dirençli hipertansiyon ile ilgili tedavi direncinin altında yatan mekanizmalar, özellikle olası genetik mekanizmalar kapsamlı bir şekilde incelemeye kadar incelenmeli. Çeşitli farmakolojik tedaviler ve yaşam tarzı değişikliklerinin dirençli hipertansiyonu olan hastalarda yararlı olduğu kanıtlanmıştır.

Farmakolojik ajanlar dışında son dönemlerde reanl arter (böbrek arter) sempatik ablasyonunun faydalı olduğu bir çok yayında ortaya çıkarılmıştır.

Sonuç olarak hipertansiyon (ayrıca ciddi mortalite ve morbidite nedeni olan dirençli hipertansiyon) düzenli olarak yaşam boyu izleme ve kontrol altında tutmak için tedavi gerektiren kronik bir sağlık problemidir. İlaçlar hipertansiyonu tedavi etmez, sadece kontrol altında tutar. Hipertansif bireyler yaşam biçimini düzenlemez ve hekim tarafından önerilen ilaçları almayı bırakırsanız, kan basıncı tekrar yükselir ve kontrolsüz olur. Tansiyon tedavisinin ömür boyu olduğu unutulmamalıdır.